介護記録の書き方や例文・文例・書式や言葉... | 文章や手紙などの書き方　書き方ラボ

介護記録は、介護保険を所管する行政機関からも厳しい指導がなされており、各介護保険サービスごとで何を記録しないといけないのかは決まっています。特に居宅介護支援事業者では、記録しないといけない項目が明確に定められており、関係する項目の記載が必須となっています。この記録によって、今後の会ご方針などを変更しなければならないことになるため、非常に重要です。

介護を行った年月日及び曜日を記載するところから始まります。また、記載する内容は定められたもの以外でも、特に気になった点は明確に記載を残し、次のケアカンファレンスなどでケアマネジャーに伝達が出来るようにしておきます。最後に結びとして、次回の介護時に何を気を付けなければならないのかについて注意点をまとめておき、次の担当者に分かるようにしておきます。

介護サービス提供時間を記載します。介護サービス提供時の利用者の状態は、顔色が少し悪いように見えます。朝食などの食事の状態などを聞き取り、また、前回と調子が変わっていないかどうか確認し、前とそれほど変わっていないとの返事がありました。ケアプランが少し自分にあっていないと不安を訴えられていますので、ケアマネジャーに伝達する必要性があるかもしれません。

提供した介護時間を記録します。利用者つまり要介護者の状態を介護が始まる段階のものを記載します。提供する介護保険サービスによっては、雛形や書式が決まっているものがありますが、特に介護保険法や介護保険関係通達等で決められていないものについては、様式はどのようなものでも構わないとされている場合があります。この場合でも所管する行政庁に確認はしておいた方が無難です。

サービス提供時間を明記します。利用者間でのトラブルについて、少し距離を離しておくなどの対応も重要とのことだったので、距離をとって対応をしてみることにしています。他の利用者との話はうまくできている感じです。この調子を維持していくことも考慮の余地があるでしょう。顔色は特に良くも悪くもない状況です。介護計画はこのままで問題はないと感じられます。

介護をする上で、訪問系のサービスの場合はともかく、利用者が多数一堂に会するデイサービスなどでは、利用者間でトラブルになることがあるため、それを避ける対応をとるなど事業者側が気を付けるべき点を明確にし、その結果どうだったのかについて明記しておきます。いずれにしても重要なことは、介護サービスの具体的な内容だけではなく、それ以外でも気になることは記録に残すことです。

利用者及び家族と事業所間で話がなされる。実施時間を明記しておきます。サービス提供に関する内容であり、事業所に対して苦情も含まれています。特に提供する食事の味付けについて、口に合わないとの申し出がありました。味付けについてどう工夫するか、事業所内でよく相談が必要と考えられます。調理スタッフに対応が出来ないかどうか、相談が必要だと考えます。

利用者やその家族から苦情などの要望がなされた場合には、介護記録だけではなく苦情として扱わなければならない場合もあり得ます。苦情については記録及び保管が義務付けられているため、別ファイルにしておきます。介護記録の中でも残し、その利用者に対して同じ苦情を受けることがないように、事業所の職員間で共有することも重要ですし、場合によってはケアマネジャーに伝達することも必要です。

利用者の家族から手紙が届きました。遠方に住んでいる家族の人からのもので、近況や介護の状況、利用者本人の近況を教えてもらいたいという主旨のものでした。そのため、事業者の管理者名で返書を出すことにし、その文面は別添のとおりです。例文のとおり作成しましたが、一度この例文で問題がなければ、次回以降もこの雛形に沿って作成をしていくことも検討するべきかと思われます。

利用者が特に独居の場合には、その家族から手紙や電話で近況や介護の状況などを教えてほしいと連絡が来ることがよくあります。その時にあまり放置していると、家族の人から苦情となって問い合わせが来てしまうので、まずは雛形を作っておいて、その雛形に沿って文章を作成していきます。なお、その方特有の状態で気になる部分と、事業所がそれに対してどう対処したのかも明記しておくと、安心されます。

ケアマネジャー実施のケアカンファレンスにあって、提供するサービス面では特に指摘がなかったし、こちらからも伝えるべき点は特になかったように思われます。今後もケアマネジャーとその他の事業所との情報共有をしっかりとやっていくということの確認が行われ、会議は終了しているので、気になる点は速報する体制を構築するようにしたほうがよいかもしれません。

ケアマネジャーからはケアカンファレンスの開催がよく案内されてきます。そこで気になる点はしっかりと助言をしていきますが、記録しないといけない点は明記するように気を付けて記載します。また、他の事業所からの話で重要な点も記録を残しておくことで、事業所間での連携がどうなされているのかが分かるので、出席者及び管理者が注意する必要があるでしょう。

原則としてこの介護記録を見たり読んだりするのは、介護スタッフや管理者ですから、ある程度は専門用語でも構いません。しかし、行政機関による実地指導などで見られることもしばしばあります。書いている意味が不明なものは確認されますので、事業所の管理者や責任者は、他の介護スタッフが理解できる文章程度のものを記録するように指導することが大切です。

介護記録はその時にどのようなサービス提供を行ったのか、また、利用者の状態がどうなのかなどを記録するものです。そのため、原則として外部に見せることはありませんから、内部で分かればいいというものではあります。ただし、行政による実地指導時には必ず確認がなされるものですし、あまりにも字が汚くて言葉が読めないというのは困りますから、常識の範囲で記録するように心がけます。

ただ単にどのようなサービス提供を行ったのかだけではなく、今後のサービス提供をどうするのかについて、また注意点を明確に残しておきます。ケアマネジャーとの連携のためにも重要なものですし、行政による実地指導同時にこの記録が残っていないと、介護報酬の不正請求を疑われる可能性もありますので、記録が必須な部分及び残しておいた方がいい部分は、確実に記録を残すようにすることが大切です。