経時記録の書き方や例文・文例・書式や言葉の意味などと記入例

経時記録の書き方や例文・文例・書式や言葉の意味などと記入例

経時記録というのは看護師が患者に対して看護を行った後に取る記録を指します。そのため、きちんと経時記録を取っているということで引継ぎを行う場合でもスムーズに患者の情報を把握することが出来る便利なものです。看護の初心者は…

経時記録の書き方の用途

経時記録というのは看護師が患者に対して看護を行った後に取る記録を指します。そのため、きちんと経時記録を取っているということで引継ぎを行う場合でもスムーズに患者の情報を把握することが出来る便利なものです。看護の初心者はどのように経時記録を書いていいかわからない時が多いと思いますが、きちんと例文や雛形を参考にして書くことで簡単にできます。

経時記録の書き出し・結びの言葉

忙しい看護師は慣れてくると経時記録は自分の言葉で見やすい書式で書くことがお勧めです。経時記録をきちんととることが出来るようになるだけで仕事も楽しくなってきますのでどんどん書いていく必要があります。患者にどのようなケアをして、現在はどのような症状なのかを経時記録を見るだけで容易にわかります。医療従事者による情報交換にも使用されるためとても大事です。

経時記録の書き方の例文・文例 01

看護実習を行っている学生にも看護師がどのような仕事を行っているかをわかってもらうことが出来るのが経時記録です。看護の過程や看護師の思考方法などが手に取るようにわかるためとても勉強になります。フォーマットがない現場に関してはあらかじめ作っておくことをお勧めします。経時記録をきちんと作り保管しておくことによってどのような経験をしたのか整理整頓ができます。

経時記録の書き方の例文・文例 01のポイント・まとめ

看護師が多い部署に関しては情報共有手段となるのが経時記録です。きちんと作成することによって医療ミスなどを事前に防ぐことができ、コミュニケーションも図ることが出来ます。患者に必要なケアを自分で考えて行動する癖をつけることが出来ますので、新人の看護師にも積極的に使用することがお勧めです。一度自分で書いてみて先輩社員や上司に添削してもらうと書き方を覚えます。

経時記録の書き方の例文・文例 02

自分の良い点や悪い点を客観的に評価してもらうことが出来るのも経時記録の魅力です。間違ったとしても次良くなるように訂正すればいいだけですので、初めのうちはたくさん経験することが必要です。質の高い看護を提供することが出来るためのツールとして十分に活用することがお勧めです。内部でルールをある程度決めて書くことで誰が書いても一定の質を保つことが出来ます。

経時記録の書き方の例文・文例 02のポイント・まとめ

患者に対して精神状態や身体的な条件を細かく書くことによって看護の分野で細かなフォローを行うことが出来るため有効です。患者は様々な側面から精神的に影響されているため家族にも十分な説明をすることが大切です。そのため行った治療に関しては患者だけでなく、家族にもわかりやすい説明が非常に重要です。家族が不安に思っているだろうという患者も多くいます。

経時記録の書き方の例文・文例 03

患者の命にかかわる場合もありますので、家族の情報や医師の治療した経緯、治療の理由などを細かく書いておく必要があります。どのような経緯で入院したのか、家族が不安に思っている問題なども記入しておくことで今後の看護の計画などを立てる際に役立ちます。そのため、患者の個人情報収集が大変重要になります。しっかりとコミュニケーションをとって仕事を行う必要があります。

経時記録の書き方の例文・文例 03のポイント・まとめ

看護計画を作成するにあたって、現在患者の身体的な能力がどのくらいなものか、回復するためにはどのような治療がするのかを見極める必要があります。健康的な生活を送るための改善点などを明記する必要があります。治療内容など患者の同意を得ていることなども書きます。それによってほかの看護師による二重の質問を防ぐことにつながるため効率化が図れます。

経時記録の書き方の例文・文例 04

大切なことは医師と共有することが出来るのが経時記録の魅力です。それを見ることによって医療行為の補助を行うこともできますし、結果を見て治療の継続性や一貫性を見ることが出来るため大変便利です。ケアの実施やその結果なども書くことで誰が見てもわかるものになります。また、退院した患者に関しても退院直前までの状態をきちんと記録する必要があります。

経時記録の書き方の例文・文例 04のポイント・まとめ

上手な記録の取り方に関しては先輩や上司の経時記録を観察することが重要です。また、不明な点は経時記録を作成した本人に質問することが一番早いです。人によって癖や表現方法などに違いがあるためたくさんの経時記録を読んで自分なりのものを作ることがお勧めです。基本的には自分が書きやすいものを作ることが一番です。そのためにわかりにくい表現などを修正する癖をつけておきます。

経時記録の書き方の例文・文例 05

ダラダラと長くならないように文章構成にも気を付ける必要があります。長いと医師や他の看護師が読んだ時に重要なポイントがわからなかったりするため医療ミスの原因になります。簡潔に読みやすい文章構成が一番いいです。大切なポイントを抑えて、略語などは普段使用しないものは使わないようにする必要があります。患者の状態をよく観察して適切な表現をすることがお勧めです。

経時記録の書き方の例文・文例 05のポイント・まとめ

ケアをしているにも関わらず患者の症状が変化しない場合もあります。その際には患者が本当に症状が変わっていないか状態をしっかりと確認する必要があります。ルーチンワークになり患者の変化に気づかないようなことがないようにする必要があります。注意深く観察することで記録が上達しますので、患者とのコミュニケーションを楽しんで積極的に話しかけることがポイントです。

経時記録の書き方で使った言葉の意味・使い方

看護の仕事が忙しく記録を取る暇がないという時には隙間時間にメモを取って保管しておくと後でまとまった時間に経時記録を書くことが簡単になります。患者の枕元に手紙を置いておくなど看護のコミュニケーションスキルは細かなものを要求されますので人によって対応を変えることが必須です。何時にどのような治療をして患者の反応はどのような感じだったのかをメモすることが重要です。

経時記録の書き方の注意点

経時記録は後で読み返して時系列で患者の状態を確認することが出来るため有効です。そのため、しっかりと薬の投与時間などを記録しておく必要があります。どの薬が効果があったのかが後になってわかりますし、変化がなければ違う薬に変更することが出来るため、看護の対応を変えることが出来ます。看護師や医師の情報源となるためミスのない記述が必要不可欠です。

経時記録の書き方のポイント・まとめ

経時記録には患者の情報源となりますのでミスのないようにしっかりと作成する必要があります。それを基にして医師や看護師が対応を取るため、薬が患者に合っているかや症状が良くなっているかを一目で判断することが出来ます。有効な経時記録を作成するためにも日ごろから患者とのコミュニケーションを深めておいて情報収集を行うことが大切になります。忙しい中でも隙間時間を見つけての対応が大事です。

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