看護実習記録の書き方や例文・文例・書式や... | 文章や手紙などの書き方　書き方ラボ

看護実習記録とは、看護師の卵とも言える看護学生が、実際に看護現場に行き、患者と面談の上、その臨床記録を書くというもので、その用途は、記録を書いておくことにより、今後の処置の方法などについて考察することと言われています。実習記録は、その書き方について雛形や例文、書式などがあり、対応する言葉を使用して手紙のような形式にならずに書かなければなりません。

健康知覚、健康管理について、患者は、自分自身の健康管理に相当自信を持っており、常時服用している薬の類も全く無かった。自己知覚、自己観念では、患者は突然の入院となり、当初は驚いてたものの、前向きに治療に専念することを表明しており、当方の意見に従ってくれるものと想定される。だが、治療に際し、痛みをガマンする傾向があり、やや注意を要する。

健康知覚・健康管理では、患者は四十八歳の男性で、毎晩、残業に次ぐ残業で体調を崩したものと想定される。飲酒も毎日であり、健康に被害を及ぼしたことは間違いない。会社がオフの時などは、趣味のラグビーで運動をすることを習慣づけていたが、体調を崩すことを止めることは難しかったようである。残業は午前様になることも珍しくなく、会社に寝泊りすることもしばしばだったらしい。

上記の看護実習記録ですが、悪い書き方の事例です。毎晩、残業に次ぐ残業で体調を崩したと想定されると記入しておりますが、通常、どの会社でも残業があり、それが体調を崩すことと直結しないと考えられます。また、オフの時にラグビーをして健康管理をしていたとありますが、残業に次ぐ残業で、オフにラグビーなど、普通に考えればあり得ない話ではないでしょうか。

自己知覚、自己観念について、十五歳の女性の患者は、年に二十日くらいは保健室での勉強をしており、体は弱い方だったと証言。今回の入院に関しても、内分泌系の臓器の異常である旨を話したところ、既に納得しており、ゆっくりとマイペースで治療を継続していくことを話した。リハビリなどについても、彼女のペースでゆっくりと進めるべきであることを付け加える。

上記の看護実習記録の書き方ですが、入院前と入院後の状態が比較された形で記入されており、その部分については、良い事例であると言えるのではないでしょうか。内分泌系の異常と聞いて、既に納得していたということは、その関連の病歴があったことであり、その部分への記述がもう少しあれば、この部分でも比較対象できて良かったのではないかと想定されます。

健康知覚、健康管理について、患者は五十歳程度で、入院前は毎日のようにアルコールの付き合いがあったが、飲酒の量自体はそれ程多かった訳ではない。少量だったが、帰宅は午前中が多かったようだ。新潮は百七十センチで、体重は七十八キロと、やや肥満気味であり体重も標準以上に重い。内服薬は多く、胃薬を必ずポケットに忍ばせていたと親族は証言している。

上記の看護実習記録の書き方は、非常に悪い例です。学生の典型的な曖昧な文章が目立ちます。まず患者の年齢はハッキリ書くべきでしょう。また、アルコールが少量だったのに、胃薬をポケットに忍ばせていたというのは、ほぼ毎日、胃薬を飲んでいたと解釈もできます。アルコールの量は、かなり多めだったことが判明しました。また、七十八キロの体重が本当に重いのかどうかは判断が分かれる所でしょう。

健康知覚、健康管理では、普段は健康な四歳の男児だが、風邪をひくたびに扁桃腺が腫れあがるといった体であり、風邪は年に二回ほどひく。男児の母は扁桃腺の腫れの苦痛を訴える息子を救いたいがため、扁桃腺摘出をお願いしてきた。あと三年程のガマンで、風邪の度に扁桃腺の腫れは徐々になくなる旨を話したが、削除してほしいとの要請を覆すことはできなかった。

上記の看護実習記録は、まず合格ラインといったところではないでしょうか。昔は扁桃腺など直ぐに切っていたのですが、現在では、風邪をひく前にこの扁桃腺部分が門番の役割を果たしていたということが分かってきて、のべつまくなしに扁桃腺を切除するといった治療は、殆ど行われることが無くなったと聞きます。時代の変遷で、治療法が百八十度変化する良い例でしょう。

自己知覚、自己概念では、患者は七十歳後半の男性であり、既に直立二足歩行が困難な状態になってきている。今回の入院は左足大たい骨骨折であり、一ヶ月程度は直立二足歩行ができない。仮に治ったとしても、軽いリハビリだけでは立つことさえ難しい可能性が強い。幸い、元旧帝国海軍軍人であり、体は鍛えてあること、更には本人の意識はしっかりしており治療に前向きであるため、この思いをリハビリに活かすべきである。

上記の看護実習記録の書き方は、概ね合格点といった所でしょう。今後は病院に高齢者の入院患者が増加するものと想定されます。一人一人の入院期間が短く、患者の回転率は、一昔前よりかなり高いとのことですが、大たい骨骨折となれば、このサイクルに乗せるわけにもいかず、病院側としても大変ではあるでしょう。今の所は、戦後すぐの世代で、体の基礎が出来てますが、今後の高齢者は心配です。

看護実習記録の書き方では、健康知覚、健康管理の欄に、患者の話した重要な会話記録を記します。その一つ一つの会話の下に、看護師自らの所感を書きます。この欄を情報と言い、その下の囲み、アセスメント欄に、今後、どの様な処置を施して行けばよいのか、患者の治療に対する態度などをこと細かに記入します。また自己知覚、自己概念欄には、入院後のことについて同様に記します。

看護実習記録の書き方の注意点ですが、学生特有の曖昧で自己主観的な文章は絶対に記してはいけません。自己主観的な文章を書くと、実態と合わなくなってくる部分が絶対的に出て来ることが想定され、論理の辻褄が合わなくなってくるからです。それにより、夜勤などで引き継ぎを行った場合、カルテと患者の健康状態との整合性が取れないといった状況が起こるからです。

看護実習記録の書き方のポイントとしては、健康管理、健康知見の情報の欄に、患者の話す重要な会話を記し、その下に裏付け証拠を、そしてアセスメント欄に、今後の処置の方法と、患者の治療に対する態度を記入します。また違う欄に、自己知覚、自己概念の欄には、入院後のことについて、健康管理、健康知見と同様に情報欄、アセスメント欄を埋めます。この時、曖昧な文言を使用してはいけません。